Poistenie má slúžiť ako ochrana v nepriaznivých životných situáciách. V praxi sa však pomerne často stáva, že poisťovňa poistné plnenie nevyplatí, prípadne ho výrazne kráti.
Pre poistníkov je preto kľúčové vedieť, kedy je takýto postup oprávnený a kedy už ide o zásah do ich práv, voči ktorému je možné sa účinne brániť.
1. Právny základ poistného vzťahu
Poistný vzťah je upravený v § 788 a nasl. zákona č. 40/1964 Zb. Obč. zák.
Podľa § 788 ods. 1 poistnou zmluvou sa poisťovateľ zaväzuje poskytnúť v dojednanom rozsahu plnenie, ak nastane náhodná udalosť v zmluve bližšie označená, a fyzická alebo právnická osoba , ktorá s poistiteľom poistnú zmluvu uzavrela, je povinná platiť poistné.
Nárok na poistné plnenie vzniká iba vtedy, ak sú súčasne splnené tieto podmienky:
– nastane poistná udalosť,
– udalosť je krytá poistnou zmluvou,
– nejde o výluku z poistenia,
– poistník splnil svoje zákonné a zmluvné povinnosti.
V praxi býva spor najčastejšie práve o to, či konkrétna udalosť spadá pod poistné krytie alebo pod výluku.
2. Najčastejšie dôvody odmietnutia plnenia
Poisťovňa môže odmietnuť poistné plnenie len z dôvodov stanovených zákonom alebo poistnou zmluvou. Najčastejšie ide o tieto situácie:
– poistná udalosť nie je krytá zmluvou (napr. ide o výluku),
– poistník porušil svoje povinnosti podstatným spôsobom,
– škoda bola spôsobená úmyselne,
– poistná udalosť bola spôsobená hrubou nedbanlivosťou (ak to zmluva umožňuje),
– poistník uviedol nepravdivé alebo neúplné údaje pri uzatváraní zmluvy (§ 802 Obč. zák.),
– došlo k poistnému podvodu.
Dôležité: Poisťovňa nesie dôkazné bremeno – musí preukázať, že dôvod na odmietnutie plnenia skutočne existuje.
V praxi poisťovne niekedy odmietajú plnenie aj v prípadoch, kde právny dôvod nie je dostatočne podložený – práve tu vzniká priestor na obranu.
3. Krátenie poistného plnenia
Okrem úplného odmietnutia môže poisťovňa pristúpiť aj ku kráteniu poistného plnenia.
Podľa § 799 ods. 1 Obč. zák. poistený je povinný zachovávať povinnosti, ktoré boli dohodnuté alebo ktoré sú v tomto zákone alebo v poistných podmienkach ustanovené.
Podľa § 799 ods. 2 Obč. zák. kto má právo na plnenie, je povinný bez zbytočného odkladu poistiteľovi písomne oznámiť, že nastala poistná udalosť, dať pravdivé vysvetlenie o jej vzniku a rozsahu jej následkov a predložiť potrebné doklady, ktoré si poistiteľ vyžiada. Poistné podmienky mu môžu uložiť aj ďalšie povinnosti.
Podľa § 799 ods. 3 Obč. zák. ak malo vedomé porušenie povinností uvedených v odsekoch 1 a 2 podstatný vplyv na vznik poistnej udalosti alebo na zväčšenie rozsahu následkov poistnej udalosti, je poistiteľ oprávnený plnenie z poistnej zmluvy znížiť podľa toho, aký vplyv malo toto porušenie na rozsah jeho povinnosti plniť. Poistiteľ nie je oprávnený počas trvania poistnej zmluvy plnenie z poistnej zmluvy znížiť z dôvodu, že poistné nebolo riadne a včas zaplatené.
Na zákonné krátenie musia byť splnené obe podmienky:
– porušenie povinnosti zo strany poistníka,
– príčinná súvislosť medzi týmto porušením a škodou.
–
Kľúčové pravidlo z praxe:
Nie každé porušenie povinnosti zakladá právo poisťovne krátiť plnenie – musí ísť o porušenie, ktoré reálne ovplyvnilo škodovú udalosť.
4. Povinnosti poistníka
Poistník má viacero zákonných a zmluvných povinností, najmä:
– pravdivo a úplne odpovedať na otázky poisťovne pri uzatváraní zmluvy,
– oznámiť vznik poistnej udalosti bez zbytočného odkladu (§ 799 ods. 2 Obč. zák. ),
– poskytnúť poisťovni potrebnú súčinnosť,
– predložiť požadované doklady,
– konať tak, aby nedochádzalo ku škodám (tzv. prevenčná povinnosť podľa § 415 Obč. zák.).
Porušenie týchto povinností musí byť preukázané a zároveň musí mať reálny dopad na poistnú udalosť, inak nemôže byť dôvodom na odmietnutie alebo krátenie plnenia.
5. Ako sa brániť voči rozhodnutiu poisťovne
Ak poistník nesúhlasí s rozhodnutím poisťovne, má viacero možností:
1. Reklamácia (interné prešetrenie)
– vždy odporúčame podať písomne,
– žiadať konkrétne právne odôvodnenie rozhodnutia.
2. Podnet na dohľad
– Národná banka Slovenska, tá však nerozhoduje o nároku, iba kontroluje postup poisťovne.
3. Súdne uplatnenie nároku
– jediný spôsob, ako vynútiť plnenie,
– často rozhodujú znalecké posudky a dôkazná situácia.
V praxi má už kvalifikovaná predžalobná výzva od advokáta často výrazný efekt.
6. Premlčanie nároku
Podľa § 101 Obč. zák. sa právo na poistné plnenie premlčuje spravidla v trojročnej lehote.
Dôležité spresnenie:
– lehota začína plynúť od okamihu, keď sa právo mohlo uplatniť po prvý raz,
– pri poistení to býva spravidla po skončení šetrenia poistnej udalosti poisťovňou, nie automaticky od vzniku škody.
Nesprávne určenie začiatku lehoty je v praxi častá chyba.
7. Praktické odporúčania
Z právneho hľadiska odporúčame:
– dôkladne si prečítať poistné podmienky ešte pred uzatvorením zmluvy,
– všímať si najmä výluky z poistenia,
– uchovávať všetku dokumentáciu,
– komunikovať s poisťovňou písomne,
– neuzatvárať vec bez konzultácie v sporných prípadoch,
– v prípade odmietnutia plnenia si nechať rozhodnutie právne posúdiť.
Poistné plnenie nie je automatické právo vyplývajúce zo samotnej existencie poistnej zmluvy. Ide o nárok podmienený splnením viacerých zákonných a zmluvných podmienok.
Na druhej strane platí, že poisťovne môžu plnenie odmietnuť alebo krátiť len v zákonom a zmluvou stanovených prípadoch.
Ak máte pochybnosti o správnosti postupu poisťovne, je vhodné situáciu riešiť bez zbytočného odkladu – v mnohých prípadoch je možné domôcť sa svojho práva aj dodatočne.